共
識
解
讀
非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種常見疾病，在英國影響著25%的人口。盡管NAFLD在人群中的患病率很高，但各地對該疾病的認識和管理各不相同。NAFLD患者總體死亡風險高于普通人群，常見死亡原因包括心血管疾病、惡性腫瘤和肝臟相關(guān)并發(fā)癥，因此NAFLD患者的管理不僅需要關(guān)注肝臟疾病本身還應(yīng)重視心血管代謝風險因素。
英國肝臟研究學會（BASL）與英國腸胃病學會（BSG）NAFLD特別興趣組的一個多學科專家組為NAFLD患者疾病管理制定了一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)的質(zhì)量標準建議，以提供一種標準化的疾病管理模式，最終目標是實現(xiàn)全國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對NAFLD的同質(zhì)化管理。此外，還制定了一系列可量化的關(guān)鍵績效指標，以衡量實際操作情況，幫助改進NAFLD的規(guī)范化醫(yī)療模式。
該共識建議主要內(nèi)容包括：（1）在胃腸病或肝病專科就診前，對NAFLD患者或存在NAFLD患病風險的人群進行管理；（2）在?？茖Ω尾∵M行進一步評估和明確診斷；（3）在?？七M行肝病管理。
“
NAFLD質(zhì)量標準建議的摘要
01
在消化科或肝病?？凭驮\前，對NAFLD患者或存在NAFLD患病風險的人群進行管理
1. 衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)為疑似肝病的調(diào)查提供商定的本地臨床路徑，包括通過可用的非侵入性肝纖維化檢查評估肝纖維化情況。
（證據(jù)強度低；同意率100%；100%強烈同意）
2. 需要考慮在2型糖尿病或代謝綜合征患者中NAFLD導致肝纖維化的可能性。
（證據(jù)強度低；同意率96%；70%強烈同意，26%同意，4%中立）
3. 不要根據(jù)異常的肝功能血液學指標考慮肝臟疾病。然而，對于持續(xù)原因不明的肝生化指標異常，應(yīng)始終調(diào)查原因。
（證據(jù)強度低；同意率96%；67%強烈同意，29%同意，4%中立）
4. 超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性，或不明原因的肝生化指標異常，應(yīng)提示對患者進行肝纖維化風險評估。
（證據(jù)強度低；同意率100%；89%強烈同意，11%同意）
5. 通過經(jīng)驗證、使用廣泛、具有較高陰性預(yù)測值的非侵入性檢查（如FIB-4評分或NAFLD纖維化評分），評估社區(qū)NAFLD患者臨床顯著性肝纖維化的風險。
（證據(jù)強度中；同意率100%；85%強烈同意，15%同意）
6. 將分類為進展性肝纖維化或高風險肝硬化的患者轉(zhuǎn)診給肝病專家。對于分類為風險未知的患者，提供進一步的鑒別檢查技術(shù)（例如，F(xiàn)ibroScan瞬時彈性成像或增強型肝纖維化檢查）或進一步評估。
（證據(jù)強度低；同意率100%；67%強烈同意，33%同意）
7. 在社區(qū)中管理顯著肝纖維化的低風險人群，強調(diào)改變生活方式和降低心血管風險。每3年通過非侵入性檢查重新評估肝纖維化情況。
（證據(jù)強度低；同意率100%；62%強烈同意，38%同意）
8. ?？坪蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在審查、研究和教育方面進行合作，以分享知識、加強聯(lián)系、推動服務(wù)和質(zhì)量改進，并酌情讓患者參與其中。
（證據(jù)強度未分級；同意率92%；69%強烈同意，23%同意，8%中立）
02
在專科對肝病進行進一步評估和明確診斷
9. 如果相關(guān)病因排查尚未在初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中完成，那么應(yīng)評估NAFLD患者肝脂肪變性的其他原因（如藥物和酒精），并對其進行其他原因所致肝病的鑒別檢查（即完成血液學指標的病因篩查）。
（證據(jù)強度低；同意率100%；85%強烈同意，15%同意）
10. NAFLD患者應(yīng)該提供詳細的飲酒史（如AUDIT-C）、非法藥物和吸煙史記錄。
（證據(jù)強度中；同意率100%；67%強烈同意，33%同意）
11. 醫(yī)療人員應(yīng)記錄疾病治療史和既往藥物使用情況。要考慮到可能加速疾病進展的藥物。
（證據(jù)強度低；同意率100%；65%強烈同意，35%同意）
12. 應(yīng)進行飲食習慣和體力活動水平的評估。
（證據(jù)強度低；同意率93%；67%強烈同意，26%同意，7%中性）
13. NAFLD患者應(yīng)依次通過簡單的非侵入性肝纖維化檢查（如FIB-4）和專業(yè)的非侵入性檢查（如增強型肝纖維化檢查、FibroScan?瞬時彈性成像或聲輻射力脈沖彈性成像）來評估肝纖維化的嚴重程度。
（證據(jù)強度中；同意率96%；69%強烈同意，27%同意，4%不同意）
14. NAFLD患者在下列情況下應(yīng)考慮進行肝活檢：（A）如果存在診斷的不確定性（其他病因或重疊病因的情況）；（B）評估NASH的嚴重程度，并考慮可能的藥物治療（包括臨床試驗）；或（C）非侵入性檢查無法明確肝纖維化的階段以用于未來疾病的管理（例如，不排除肝硬化F4需要篩查肝細胞癌）。
（證據(jù)強度中；同意率92%；50%強烈同意，42%同意，8%中立）
15. 肝活檢應(yīng)根據(jù)英國皇家病理學家學院的指南進行處理、染色和檢測，并由參與肝臟外部質(zhì)量保證的病理學家通過驗證過的評分進行報告，如NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)標準（NAS）或肝脂肪變性活動度纖維化（SAF）評分。
（證據(jù)強度低；同意率96%；56%強烈同意，40%同意，4%中立）
16. 應(yīng)根據(jù)國內(nèi)或國際建議，對NAFLD肝硬化患者進行肝硬化并發(fā)癥的監(jiān)測，包括肝細胞癌和食管胃靜脈曲張。Baveno VI排除標準（FibroScan肝硬度值<20 kPa與血小板計數(shù)> 150 /ul）應(yīng)被視為一種非侵入性工具，以排查需要治療的靜脈曲張。
（證據(jù)強度中；同意率100%；79%強烈同意，21%同意）
17. NAFLD患者應(yīng)接受心血管風險因素的系統(tǒng)評估，如通過客觀風險評分（如QRISK-3）。
（證據(jù)強度高；同意率96%，55%強烈同意；41%同意，4%中立）
18. NAFLD患者應(yīng)每年接受2型糖尿?。ㄊ褂肏bA1c）、高血壓和血脂異常的篩查。
（證據(jù)強度低；同意率85%；46%強烈同意，39%同意，11%中性，4%強烈不同意）
03
在專科進行肝病管理
19. 應(yīng)詢問NAFLD患者的吸煙史，如果吸煙則應(yīng)建議他們停止吸煙，并向他們推薦戒煙。
（證據(jù)強度高；同意率100%，67%強烈同意，33%同意）
20. NAFLD患者應(yīng)了解定期體育鍛煉的益處；應(yīng)進行體力活動的基線評估，并給出增加體力活動的個體化建議。
（證據(jù)強度中；同意率92%；78%強烈同意，14%同意，4%中立，4%強烈不同意）
21. NAFLD患者應(yīng)該定期重新評估酒精攝入量。
（證據(jù)強度低；同意率100%；50%強烈同意，50%同意）
22. 強烈建議NAFLD肝硬化患者戒酒。應(yīng)對肝硬化前期的NAFLD患者進行宣教，飲酒可能加速疾病進展，因此要盡量減少飲酒或戒酒，以降低疾病進展的風險。
（證據(jù)強度低；同意率100%；69%強烈同意，31%同意）
23. 應(yīng)提供量身定制的飲食建議，目標是通過限制熱量來減少5-10%的體重，包括但不限于減少攝入精制碳水化合物和加工食品，增加蔬菜、精肉和魚肉的攝入?？梢钥紤]轉(zhuǎn)診到體重管理機構(gòu)，尤其是在體重下降未達標的情況下。
（證據(jù)強度低；同意率100%；54%強烈同意，46%同意）
24. 根據(jù)國家建議，符合減重手術(shù)標準的NAFLD肥胖患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診進行減重手術(shù)。
（證據(jù)強度中；同意率96%；50%強烈同意，46%同意，4%不同意）
25. 疾病進展風險和肝臟相關(guān)并發(fā)癥的潛在風險顯著增加的NAFLD患者，應(yīng)繼續(xù)在?？平邮苤委煿芾?。這類患者包括肝硬化患者、臨床顯著或進展性肝纖維化患者，其肝病危害未被合并癥或全身狀態(tài)抵消。
（證據(jù)強度低；同意率100%；42%強烈同意，58%同意）
26. NAFLD所致失代償性肝病患者應(yīng)考慮進行肝移植評估。
（證據(jù)強度中；同意率96%；78%強烈同意，18%同意，4%中立）
27. 高血壓病患者應(yīng)按照NICE指南進行疾病管理。
（證據(jù)強度高；同意率100%；76%強烈同意，24%同意）
28. 心血管風險增加的患者（合并2型糖尿病或QRISK-3>10%，或兩者兼有）應(yīng)根據(jù)NICE指南接受HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）治療。
（證據(jù)強度高；同意率100%；76%強烈同意，44%同意）
29. 對于一些NAFLD患者，如代償性肝硬化者，不應(yīng)該停用他汀類藥物，因為他汀的肝毒性非常罕見，其益處可能遠大于風險。
（證據(jù)強度中；同意率100%；64%強烈同意，36%同意）
30. 對于NAFLD合并2型糖尿病患者，應(yīng)考慮使用促進體重減輕和降低心血管風險的降糖藥物。
（證據(jù)強度中；同意率96%；77%強烈同意，19%同意，4%中立）
31. 應(yīng)考慮對NAFLD患者進行臨床研究，并在可能的情況下提供參與臨床試驗的機會。
（證據(jù)強度未分級；同意率100%；85%強烈同意，15%同意）
32. 在?？?，對于進展型NAFLD患者的管理應(yīng)由具有臨床肝病學、糖尿病和心血管危險因素管理、生活方式干預(yù)和促進健康（飲食、鍛煉和體育活動）等專業(yè)知識的多學科團隊進行。
（證據(jù)強度低；同意率92%；58%強烈同意，34%同意，4%中立，4%不同意）
33. 對于已出院接受初級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的患者，應(yīng)就再次轉(zhuǎn)診至?？频挠|發(fā)因素提出建議。
（證據(jù)強度低；同意率100%，65%強烈同意，35%同意）
34.應(yīng)以患者需求為導向提供有關(guān)NAFLD和體重管理的書面信息，并標明其他可靠的信息來源，如國家健康服務(wù)中心和英國肝臟基金會。
（證據(jù)強度未分級；同意率100%，65%強烈同意，35%同意）
《Quality standards for the management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): consensus recommendations from the British Association for the Study of the Liver and British Society of Gastroenterology NAFLD Special Interest Group》文獻全文
McPherson S, Armstrong MJ, Cobbold JF, Corless L, Anstee QM, Aspinall RJ, Barclay ST, Brennan PN, Cacciottolo TM, Goldin RD, Hallsworth K, Hebditch V, Jack K, Jarvis H, Johnson J, Li W, Mansour D, McCallum M, Mukhopadhya A, Parker R, Ross V, Rowe IA, Srivastava A, Thiagarajan P, Thompson AI, Tomlinson J, Tsochatzis EA, Yeoman A, Alazawi W. Quality standards for the management of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): consensus recommendations from the British Association for the Study of the Liver and British Society of Gastroenterology NAFLD Special Interest Group. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug;7(8):755-769.?
